Zabezpečenie dýchacích ciest u pacientov s COVID-19

Voľný preklad originálu „COVID-19 airway management principles“ dostupného online na: https://icmanaesthesiacovid-19.org/covid-19-airway-management-principles

Preložil Matej Borák

SAS:     Safe bezpečný pre zamestnancov a pacienta

  Accuratevyhnúť sa nespoľahlivým a neznámym postupom

  Swift včasný, bez náhlenia či oneskorenia

Zhrnutie postupov pre emergentnú tracheálnu intubáciu pacientov s Covid-19

– Tracheálna intubácia pacienta s Covid-19 je vysoko rizikový zákrok pre zamestnancov bez ohľadu na klinickú závažnosť stavu pacienta.

– Pri ťažkom priebehu Covid-19 predstavuje orotracheálna intubácia (OTI) vysoké riziko aj pre pacienta

– Limitujte množstvo zamestnancov prítomných pri OTI na maximálne 3: 1 intubujúci, 1 asistent, 1 podávajúci lieky/monitorujúci pacienta.

– Majte na oddelení pripravený vozík s pomôckami pre OTI.

– Použitie osobných ochranných pomôcok (OOP) je efektívne a povinné. Noste OOP po celý čas. Zvážte použite 2 párov rukavíc. Ak je to možné, noste ochranné okuliare. Dotýkajte sa čo najmenej predmetov, aby ste predišli ich kontaminácii.

– Ak je to možné, intubujte v miestnosti s negatívnym tlakom vzduchu (aspoň 12 ACPH)

– Každý by mal byť oboznámený s plánom pred vstupom do miestnosti (obrázok č. 1).

– Naplánujte si komunikáciu pred vstupom do miestnosti

– Algoritmus práce by mal byť vyvesený pred vstupom alebo si ho vezmite so sebou do miestnosti.

– Všetky možné prípravy OTI pomôcok a liekov vykonajte pred vstupom do miestnosti.

– Používajte podložku pre súpravu.

– OTI vykonáva najskúsenejší prítomný lekár.

– Dbajte na bezpečnosť, pohotovosť a spoľahlivosť. Snažte sa uspieť pri prvom pokuse o OTI, pretože každý ďalší zvyšuje riziko pre pacienta a zamestnancov. Neponáhľajte sa a vykonajte každý pokus najlepšie ako viete.

– Používajte spoľahlivé techniky, ktoré fungujú (vybrané postupy sa môžu rôzniť od pracoviska k pracovisku):

– preoxygenácia s dobre tesniacou maskou + Mapleson C (Waters) alebo anesteziologický okruh po dobu 3-5 minút.

– videolaryngoskopia pre tracheálnu intubáciu

– bimanuálna ventilácia s 2 osobami s použitím pomôcok pre zvýšenie tesnenia masky

– supraglotické pomôcky druhej generácie ak je OTI kontraindikovaná

– Vždy používajte HME filter (filter pre vlhkosť a teplo) medzi výstup a okruh. Udržujte ho suchý a zabráňte jeho upchatiu.

– Vyhnite sa aerosól-produkujúcim procesom, vrátane vysoko prietokovej nazálnej oxygenácie, neinvazívnej ventilácie, bronchoskopie a tracheálneho odsávania ak nie je zabudovanou súčasťou okruhu.

– Kompletný monitoring vrátane kontinuálnej kapnografie počas aj po OTI.

– RSI (rapid sequence induction) vykonávajte za súčasného tlaku na prstencovú chrupavku (Sellickov manéver) s pomocou trénovaného asistenta. Uvoľnite tlak ak spôsobuje ťažkosti.

– Na prevenciu kardiovaskulárneho zlyhania použite ketamín 1-2 mg.kg-1, rokurónium 1,2 mg.kg-1 alebo suxamethonium 1,5 mg.kg-1

– Majte pripravený vasopresor pre okamžite podanie ako bolus alebo infúziu v prípade hypotenzie

– Pokiaľ to nie je nutné, nepoužívajte ventiláciu tvárovou maskou. Jej prípadné použitie vykonajú 2 ľudia. Nastavený je nízky prietok a tlak.

– Intubujte kanylou so 7-8 mm ID (ženy) a 8-9 mm ID (muži) tracheálnou kanylou s portom pre odsávanie.

– Zasuňte manžetu 1-2 cm pod hlasivky aby ste sa vyhli bronchiálnemu zavedeniu. Použitie OOP môže sťažiť kontrolu správneho zavedenia kanyly.

– Nafúknite manžetu kanyly pred začatím ventilácie. Zaznačte hĺbku zavedenia.

– Endotracheálna pozícia kanyly sa potvrdí objavením správnej kapnografickej krivky na monitore. Tá bude prítomná aj pri kardiovaskulárnom zlyhaní.

– Na obrázku č. 2 je opísaný postup pri zlyhaní štandardného intubačného procesu.

– Komunikujte jasne: jednoduché inštrukcie, zopakujte inštrukcie naspäť, dostatočne nahlas bez kričania.

– Po tracheálnej intubácii a bezpečnom zahájení ventilácie zaveďte aj nasogastrickú sondu

– Ak covid-19 ešte nie je potvrdený, odoberte hlboký tracheálny aspirát použitím uzavretého odsávania.

– Bezpečne vyhoďte jednorázové vybavenie po jeho použití. Plne dekontaminujte pomôcky pre opakované použitie podľa inštrukcii výrobcu.

– Po opustení miestnosti sa uistite, že vyzliekanie a vyhadzovanie OOP je dôsledné.

– Miestnosť vyčistite 20 minút po prevedení tracheálnej intubácie alebo posledného aerosol generujúceho výkonu.

– Pacientov monitoring by mal byť dobre viditeľný v jeho izbe.

– Pri problémoch s dýchacím systémom by mal byť ďalší plán zobrazený v pacientovej izbe a odkomunikovaný medzi smenami.

Obrázok č. 1: Kontrolný zoznam pre prípravu, vykonanie a manažment intubácie pacienta s COVID-19

Emergentná tracheálna intubácia pre COVID-19
Osobné ochranné pomôcky Príprava vybavenia Príprava na komplikácie V miestnosti Po výkone a bezpečnosť  
Pred vstupom V miestnosti Po opustení miestnosti  
OOP :
☐Umyté ruky ☐Plášť ☐FFP3 maska ☐Rukavice ☐Umývateľné topánky ☐Pokrývka hlavy ☐Kontrola kolegom ☐Mená na štítkoch   Zadelenie úloh
☐Vedúci tímu a intubujúci
☐Asistent intubujúceho ☐Asistent pre podávanie liekov a montoring ☐Asistent pred miestnosťou ☐eFONA   ☐Vieme požiadať o ďalšiu pomoc v prípade komplikácii?
☐Bimanuálna ventilácia alebo Mapleson C s HME ☐Ústny vzduchovod ☐Fungujúce odsávanie ☐Videolaryngoskop ☐Zavádzač
☐2 tracheálne kanyly, spojky a striekačka ☐Supraglotická pomôcka 2. generácie
☐eFONA set  

Lieky :
☐Ketamín
☐Relaxant ☐Vasopresor ☐Udržiavanie sedácie   ☐Hmotnosť ?
☐Alergie ?  
☐Môžeme zobudiť pacienta v prípade komplikácii ?  
Plán v prípade obtiažnej intubácie ☐A: RSI
☐B: Bimanuálna ventilácia s 2 osobami ☐C: Supraglotická pomôcka druhej generácie
☐D: eFONA   ☐Je plán pre prípadné komplikácie dohodnutý? ☐Rozumie každý plánu v prípade komplikácii ?
Dýchacie cesty:
☐Identifikácia membrana crycothyroidea ☐MACOCHA score   Monitoring
☐Kapnografia
☐SpO2 ☐EKG ☐Tlak krvi   ☐2x IV vstup ☐Optimálna poloha   ☐3 minútova preoxygenácia
☐ETO2 > 85%   ☐Podaný vasopresor alebo inotropiká ? ☐Aspirácia nasogastrickou   sondou ? ☐DSI ?  
☐Zahájenie ventilácie po nafúknutí manžety
☐Kontrola kapnogramu ☐Zasvorkovanie tracheálnej kanyly pred každým odpojením ☐Vyhýbanie sa zbytočnému odpájaniu
☐Zavedená nasogastrická sonda ☐Odobraná tracheálna vzorka pre virológiu
☐Opatrné odstraňovanie pomôcok
☐Dekontaminácia pomôcok na viac použití
Vyzliekanie OOP:
☐Prítomný kolega ☐Použitý kontrolný zoznam ☐Správne odstraňovanie ☐Umyté ruky


 

Obrázky:

Obrázok č. 1: Kontrolný zoznam pre prípravu, vykonanie manažment intubácie pacienta s COVID-19

Obrázok č. 2:Algoritmus pri zlyhaní klasickej metódy intubácie pacienta s dg. COVID-19

Obrázok č. 3: Postup pri zlyhaní endotrachéalnej, supraglotickej a neinvazívnej intubácie

Skratky:

FONA – Front of Neck Airway

HME – heat and moisture filter (filter pre teplo a vlhkosť)

OOP – osobné ochranné pomôcky

OTI – orotracheálna intubácia

RSI – rapid sequence induction

Recommended Posts