Riešenia nedostatku ochranných pracovných pomôcok počas COVID-19 pandémie

Voľný preklad originálu “Sourcing Personal Protective Equipment During the COVID-19 Pandemic” dostupného online na: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764031

Autori: Edward Liwingston, MD, Angel Desai, MD, MPH, Michael Berkwits, MD, MSCE

Preklad a korektúra : Diana Vážanová, Zuzana Rusenova

 

So stále narastajúcim počtom prípadov v rámci pandémie COVID-19 sa globálny zdravotnícky systém stáva preťaženým vplyvom potenciálne infekčných pacientov, ktorí vyžadujú testovanie a zdravotnú starostlivosť. Na predchádzanie šírenia infekcie medzi pacientami a zdravotníckym personálom sa využívajú osobné ochranné pracovné pomôcky – rukavice, rúška, respirátory, ochranné okuliare, štíty na tvár, respirátory s filtráciou vzduchu a plášte. Predpokladá sa, že kritický nedostatok všetkých z nich sa vyvinie alebo sa už vyvinul v oblastiach ich vysokého dopytu. OOPP, predtým všadeprítomné a určené na jedno použitie, sa stali vzácnym tovarom na viacerých miestach, kde sú najviac potrebované, na miestach s vysoko infekčnými pacientami. Zvýšená potreba a zvýšený dopyt po OOPP bude vyžadovať obrovské zvýšenie ich produkcie, čo však trvá istý čas, čas, ktorý zdravotnícky systém nemá, čo ďalej spôsobuje rapídny nárast pacientov s COVID-19. Vo svojom aktuálnom návode na optimalizáciu používania rúšok počas pandémie, identifikuje Centrum pre Kontrolu a Prevenciu Chorôb 3 úrovne prevádzkového stavu : bežný, nepredvídaný a krízový(1). Počas normálneho stavu sú rúška používané ako ochrana zdravotného personálu pred ostriekaním. Ak sa zdravotný systém dostane do krízového stavu, CDC odporúča šetrenie OOPP selektívnym zrušením alebo odložením výkonov, ktoré nie sú akútne a vyžadovali by používanie rúšok, odstránenie rúšok z verejných oblastí a ak je to možné, používanie rúšok dlhšiu dobu. V prípade prechodu zdravotného systému až do stavu krízového, CDC odporúča zrušenie všetkých elektívnych a neurgentných výkonov, rovnako aj vyšetrení pacientov, ktoré by vyžadovali používanie rúšok, používanie rúšok nad rámec odporúčaného používania výrobcom, obmedziť opätovné použitie a prioritne ich používať na výkony, pri ktorých je riziko ostriekanie, prípade prenosu aerosólu. V prípade totálneho nedostatku rúšok, CDC odporúča používanie tvárových štítov bez rúšok, odstaviť vysokorizikových zdravotných pracovníkov pre COVID-19 z poskytovania zdravotnej starostlivosti, využiť zotavujúci sa personál, ktorý je pravdepodobne imúnny voči SARS-CoV-2 (syndrómu akútneho respiračného zlyhania koronavírus-2) a využívať podomácky vyrobené rúška, v prípade potreby aj zo šatiek. Veľa spoločenstiev v USA aj celosvetovo rapídne vstupuje do krízovej fázy. Populárne spravodajské médiá hlásia netradičné riešenia zabezpečovania si OOPP, napríklad používanie plastových vriec na odpad ako plášťa a výstrižkov z plastových fliaš ako ochranu na oči (Bowden et al., 2020). Plány pre doplnenie zásob pri využití existujúcej aj ďalšej kapacity priemyslu sú vítané, avšak je nepravdepodobné, že by vyriešili ich nedostatok dostatočne rýchlo  vzhľadom aj na ohrozenie ich fungovania počas pandémie. Strategické národné rezervy ministerstva zdravotníctva a ľudských služieb boli založené s cieľom dôkladne vyriešiť tento problém, ale ich inventár nie je transparentný a novinové správy naznačujú, že jeho dodávky sú nerovnomerne rozložené, alebo nedostatočné na uspokojenie dopytu. Zdravotnícki pracovníci potrebujú vyriešiť nedostatok OOPP a preto spoločnosť JAMA predložila výzvu na predkladanie nápadov ako riešiť blížiaci sa nedostatok OOPP (Bauchner H et al., 2020). Do týždňa od publikovania článku si ho pozrelo viac ako 100 000 ľudí a dostal vyše 250 komentárov. Navyše boli editorom spoločnosti JAMA zaslané ďalšie nápady. Tabuľka obsahuje hlavné témy príspevkov a nasledujúca diskusia hodnotenie viacerých z nich. Častým návrhom bolo využiť OOPP v zdravotníctve z existujúcich zdrojov nezdravotníckych zariadení ako sú stavebné firmy, výskumné laboratóriá, nechtové salóny, zubné a veterinárne ambulancie a farmy. Tento prenos by mal byť zabezpečený skrz charitatívne výzvy, spoločenské organizácie, finančné odmeny alebo vládne príkazy. Ďalšiu snahu predstavuje Projekt N95, národný program pre zdravotnícke vybavenie počas pandémie COVID-19, ktorý má za cieľ identifikovať regióny s najväčšou potrebou zdravotníckeho vybavenia, ako aj hľadať a distribuovať OOPP a iné vybavenie, na miesta, kde to je najviac potrebné (Project N95, 2020).

Viaceré návrhy odporúčajú sterilizáciu použitých OOPP s činidlami ako etylénoxid, UV alebo gama žiarenie, ozón príp. alkohol. Objavili sa aj nové nápady, ako je napríklad impregnácia vláken rúšok meďou alebo chloridom sodným. Nejde tu o nové nápady, sú čerpané z práce návrhu opatrení predchádzajúcej vírusovej epidémie, ktorá skúmala význam sterilizácie OOPP(7). Mnoho komentujúcich však pripúšťa neistotu ohľadom efektívnosti týchto sterilizačných opatrení voči štrukturálnej celistvosti OOPP a existujú aj dôkazy svedčiace pre možnosť poškodenia vláken v rúškach a filtroch respirátorov, ktoré môžu byť poškodené a stratiť svoju účinnosť(7).

Niektorí navrhujú používanie pretlakového prúdenia vzduchu v ochranných prilbách, návrhy sa pohybovali od vytvorenia zariadení z plastových tašiek insuflovaných pomocou hadičiek stlačeným vzduchom a nosovej kanyly až po prijatie komerčne dostupných zariadení používaných v textilnom priemysle. Výhoda týchto zariadení by bola, že pri nespoliehaní sa na filtre, by pretlakové zariadenia mohli byť opätovne čistené a znovu používané. Mnoho návrhov odráža éru, kedy boli OOPP vyrobené z látky a prané. Zdravotná starostlivosť by mohla byť ekologickejšia, ak by sa, tam kde to bude možné, používali OOPP určené na viaceré použitie. Látkové plášte a rúška sú ľahko vyrobiteľné a skladovateľné a kapacita práčovne by mohla byť ľahko zväčšená pomocou pracovníkov z práčovní hotelov a veľkých podnikov, ktoré v súčasnosti nevykonávajú svoju činnosť.

Mnoho užívateľov písalo o šití rúšok, ich tvorbe z oblečenia, využití aj neobvyklých materiálov na výrobu rúšok a použitím rukávov z oblečenia na rozšírenie využitia N95 respirátorov. Proti využitiu týchto po domácky zhotovených materiálov a ich opakovanému praniu sa ozvali niektorí komentujúci s poznámkou, či tieto pomôcky sú proti vírusovým agensom účinné, avšak aj sedliacky rozum hovorí, že sú lepšie ako žiadne OOPP.

Vysoko-kvalitné filtre používané v respirátoroch ako napr. v zariadeniach N95 existujú aj vo viacerých komerčných produktoch. Niektoré nápady sa týkali aj vytvárania masiek z klimatizačných filtrov alebo vreciek do vysávačov. Tieto početné a bežne dostupné antialergénne filtre v domácnostiach majú MERV (hodnotu minimálnej vykázateľnej účinnosti) hodnotu pre ich mieru schopnosti filtrácie 13 alebo 14, čo znamená, že redukujú prietok častíc väčších ako 0,3 μm o 50 až 55%. N95 respirátory sú pre tieto častice efektívne na 95%, čo je ekvivalent k  MERV hodnote 16. Napriek tomu, že častice SARS-Co-V-2 sú menšie ako 0,2 μm, kvapalné častice, ktoré ich prenášajú sú väčšie a sú do značnej miery zachytené týmito filtrami.

Niekoľko komentátorov navrhlo použitie potápačských (šnorchlových) masiek a trubíc, ktoré sa ľahko čistia a môžu sa opakovane používať a na zvýšenie ochrany by mohli využívať filtračný materiál z domácich zdrojov umiestnený na konci trubice.

Podľa odporúčaní CDC je dôležité zachovávanie existujúcich OOPP. Niektorí komentátori odporúčajú prerušenie výkonov, ktoré vo veľkom množstve spotrebúvajú OOPP a majú neistú účinnosť, ako napr. bezpečnostné opatrenia pri kontakte s niektorými infekčnými chorobami, aby sa uvoľnili zásoby (Harris AD et al, 2013, Rubin MA et al., 2018).

Myšlienka využívania zdravotníckeho personálu, ktorý sa zotavil z choroby alebo i napriek pozitívnemu testovaniu bol zdravý a je predpoklad, že je imúnny a neinfekčný, je starodávnym a príťažlivým riešením. Zhromažďovanie  a dodávku OOPP a iných pomôcok počas COVID-19 pandémie sa odporúča hodnotiť a kontrolovať ako aj kontrolovať a limitovať prerozdelenie týchto dodávok automatizovaným dispenzačným systémom ako napr. od spoločnosti Pyxis, alebo napr. regionálnou koordináciou.

Tieto a desiatky ďalších komentárov sú zaujímavé, poukazujú na odporúčania alebo poskytujú odkazy na webové stránky a videá s ilustráciami a inštrukciami a čitatelia by si mali vyhradiť istý čas na tie z nich, ktoré by ich situáciám a potrebám mohli pomôcť.

Vynaliezavosť zobrazená v príspevkoch však potrebuje byť umiestnená do kontextu. Po prvé, zopár nápadov môže byť úspešných nezávisle od širšej zdravotníckej iniciatívy a jej zraniteľnosti. Bežne stanovený proces testovania pacientov s nízkym rizikom navrhuje rýchle testy, ktoré by mali byť presné a efektívne, čo je bohužiaľ vo väčšine amerických zdravotníckych systémov nesplnené. Dôležitejšie je, že nedostatok OOPP je problémom pre zdravotnícky personál, avšak na tento problém nie sú zdravotní pracovníci vyškolení ani sa od nich neočakávalo, že ho budú riešiť, stalo sa už klišé poukazovať na hasičov, že ani oni pred vstupom do horiacej budovy si sami nezabezpečujú vlastné pomôcky. Pracovníci nemocníc, oddelenia zdravotníctva pre vzťahy s médiami, vedenie univerzít, zvolení predstavitelia a vládne skupiny majú úlohu v oslovovaní dodávateľov a zabezpečovaní spoľahlivého dodávania pomôcok. Nemocnice, ktoré sú úspešné pri obstarávaní dodávok OOPP by ich mali racionálne používať. Niektoré inštitúcie a klinici s lepšími zdrojmi a  zvolili stratégiu, v ktorej od všetkých zamestnancov vyžadujú, aby na verejných priestranstvách nosili masky/rúška bez ohľadu na vystavenie sa vysokému riziku, napriek malému dôkazu, že ide o rozumné využívanie zdrojov. JAMA bude i naďalej ponúkať komentovanie COVID-19 článkov,aby mohli klinici zdieľať svoje skúsenosti a nápady ako čo najlepšie zvládnuť krízu spojenú s ochorením COVID-19.

Keď zdravotníctvo zvládne túto zaťažkávaciu skúšku, iniciatívy, organizácie a profesionáli si z nej odnesú viacero vecí, ktoré ich posilnia .

Zhrnutie odporúčaní pre zužitkovanie a manažment OOPP:

Import

Zakúpenie od medzinárodných dodávateľov: Čína ako primárny zdroj vzhľadom na výrobné možnosti, skúsenosti a pokles v incidencii COVID-19

Požadovať OOPP od:

Zubárov, farmárov, stavbárov, stredných škôl, univerzít, veterinárov, salónov, tovární, letectva, priemyselných laboratórií

Individuálne obstarávanie zdrav. pracovníkmi v mestách a komunitách

Charitatívne akcie

Verejné alebo súkromné spätné vykupovanie

Verejné alebo súkromné odmeny

Recyklácia

Striedať po 72-hodín vzhľadom na schopnosti povrchu

Znovu využívať elastromerické respirátory s vymeniteľnými filtrami

Dezinfekcia : teplo, UV žiarenie, ozón, etylén oxis, peroxid vodíka, izopropyl alkohol, bielidlo, gama alebo beta žiarenie, mikrovlny, sulfát medi, metylénová modrá so svetlom, NaCl, jód, impregnácia oxidom zinočnatým (plášte), kyselina chlórna, komerčné pracie prostriedky (na oblečenie)

 Využívanie pomôcok s iným zámerom

Prefabrikované masky: šnorchle a potápačské pomôcky, 3D tlačiarne, zváračské masky, masky civilnej ochrany, lyžiarske kukly

Očné a tvárové štíty, športová ochrana očí, motocyklové prilby s priezorom, kukly

Plášte: plastické pončo, plastové tašky, plachtovitý materiál

Priľnavé obväzy ako nosová OOPP

Vytváranie pomôcok

Šitie textilných masiek a plášťov, masky s kávovými filtrami, domáce klimatizačné filtre

Rozšíriť pomôcky

Plastové štíty na tvár (výstrižky z plastových fliaš, termoplastické štíty, A5 acetátové štíty, sáčky na zips) pre zachovanie rúšok a okuliarov

Redukcia nepotrebných výkonov

Zrušiť elektívne a ambulantné výkony, redukovať otázne bezpečnostné a izolačné zákroky (MRSA/VRE, chrípka, celulitída)

Redukovať kontakt s pacientom

Využite mobilné monitorovanie a monitorovanie mimo miestnosti a ovládanie zariadení, e-konzultácie, predĺžené katétre, dávkovanie liekov alebo samostarostlivosť pacienta, bariérové návštevy

Výmena personálu

Redukujte kontakt pacientov so študentami a stážistami

Použitie iných ako ľudských zdrojov

Iné ako ľudské zdroje (drony a roboty) na doručenie testových sád na samotestovanie, roboty na prenos príslušenstva v nemocnici, dekontaminačné protokoly

Stratifikácia pacientov s rozdielnym riskom

Rozdeľte pacientov a redukujte použitie OOPP pre tých s nízkym rizikom (v ideálnom prípade si vyžaduje testovanie, aby sa presne stratifikovalo nízke a vysoké riziko)

Zamestnajte imúnnych pracovníkov

Zdravotnícky personál vyliečený z choroby alebo s preukázanou imunitou sa môže starať prednostne o pacientov COVID-19 aj bez OOPP

Použite riešenia vlády

Rozdeliť starostlivosť a dodávky podľa regiónov, využiť medzinárodné dodávky,

zásobovanie na prídel, uvoľnenie dovozných predpisov, vydávaním rozkazov pre súkromný sektor urýchliť dodávku

 Riadiť zásobovanie

Obmedzte objem balení, regulovaná distribúcia systémom ako napríklad automatizovaným dispenzačným systémom od spoločnosti Pyxis, mimovládna regionálna koordinácia distribúcie OOPP

Rôzne

Konverzia prívesov RV do podtlakových priestorov; fázová zmena materiálov na zlepšenie pohodlia a zníženie opätovného použitia plášťov

 

Skratky: COVID-19 – choroba coronavírusu 2019

OOPP – ochranné osobné pracovné pomôcky

MRSA – meticilín rezistentný Staphylococcus aureus

VRE – vankomycín rezistentný Enterococcus

 

 

 

 

Recommended Posts