ECDC: Kritéria pre prepustenie pacientov pozitívnych na COVID-19 – Kedy je bezpečné ukončiť hospitalizáciu u COVID-19 pozitívnych pacientov, resp. ukončiť domácu izoláciu? (marec 2020)

Voľný preklad originálu ” Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases –When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation? ” dostupného online na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf?fbclid=IwAR0CfBwKnmbwENjHMTio17QoDozTJuGI6bnyQnNFuX5CpTZVJyNVEoNMOfo

Preklad a korektúra: Diana Cehláriková

Tento článok bol vypracovaný na žiadosť Členského Štátu EU/EEA. Navrhuje kritériá, ktoré by mali byť vzaté do úvahy pri rozhodovaní, či pacient  pozitívny na COVID-19 môže byť bezpečne (t.j. bez toho, aby bol infekčný) prepustený z nemocnice alebo z domácej izolácie.

Na základe vyššie spomenutého boli vypracované nasledovné pracovné otázky:

  • Ako dlho pretrváva SARS–CoV-2 vírus v telových tekutinách  pacientov po vymiznutí  ich doposiaľ prítomných symptómov?
  • Ako dlho pretrváva SARS-CoV-2 vírus v telových tekutinách pacientov, ktorí nevykazujú  žiadne symptómy ochorenia?
  • Aký je časovo najdlhší zaznamenaný prenos ochorenia z pacienta, ktorý nevykazuje žiadne symptómy?

Týmto článkom ECDC sprostredkúva prehľad existujúcich postupov a protokolov od národných a medzinárodných organizácií a vedecky overených publikácií.

Ako dlho pretrváva SARS–CoV-2 vírus v telových tekutinách  pacientov po vymiznutí  ich doposiaľ prítomných symptómov?

SARS–CoV- 2 vírus môže byť detegovaný vo vzorkách odobraných z horného dýchacieho traktu 1-2 dni pred objavením sa symptómov; vírus v nich môže pretrvávať 7-12 dní v miernych prípadoch infekcie a až do 2 týždňov v závažných prípadoch infekcie (WHO podaná správa z Číny) [1]. U 30% pacientov bola detegovaná vírusová RNA v stolici od 5. dňa po začatí symptómov a pretrvávala do 4.-5. týždňa v miernych prípadoch. Význam vylučovania vírusu do stolice pre prenos vírusu je stále potrebné objasniť [1].

Dlhotrvajúca prítomnosť vírusu v nazofaryngeálnych aspirátoch  – po dobu minimálne 24 dní po objavení symptómov – bola nahlásená u COVID-19 pozitívnych pacientov v Singapure [2]. Vedci z Nemecka taktiež nahlásili dlhotrvajúcu prítomnosť vírusu vo vysokých koncentráciách v spúte zotavujúceho sa pacienta [3]. Vyjadrili sa ale, že životaschopnosť SARS-CoV-2 vírusu detegovaného pomocou qRT-PCR u tohto pacienta vírusovou kultiváciou potvrdená nebola.

Dlhotrvajúca prítomnosť vírusu bola spozorovaná u detí zotavujúcich sa z miernych infekcií vo vzorkách z respiračného traktu  (22 dní) a stolice (od 2 týždňov do viac ako 1 mesiaca)  [4].

U čínskych pacientov bol spozorovaný posun z pozitívnych vzoriek ústnych výterov na počiatku infekcie, k pozitívnym vzorkám rektálnych výterov počas neskoršieho priebehu infekcie; tento fakt vyvolal u autorov zistenia obavy, keďže COVID-19 pozitívni pacienti boli prepustení z nemocnice na základe negatívnych vzoriek ústnych výterov.

Čínski vedci zistili, že vo vzorkách z horného dýchacieho traktu je štruktúra vírusovej nukleovej kyseliny SARS-CoV-2 pozitívnych pacientov podobná tej u pacientov s chrípkou;  javí sa však odlišná od štruktúry pozorovanej u pacientov infikovaných SARS-CoV-1 [6].

Komentár ECDC: Aj keď sa oro-fekálna cesta nejaví ako príčina prenosu infekcie, jej význam ešte musí byť presne objasnený. Prepustení pacienti by mali byť poučení o prísnom dodržiavaní zásad osobnej hygieny, aby boli chránené osoby, s ktorými v domácnosti prichádzajú do kontaktu. To platí pre všetkých zotavujúcich sa pacientov, ale hlavne pre zotavujúce sa deti. 

Ako dlho pretrváva SARS-CoV-2 vírus v telových tekutinách pacientov, ktorí nevykazujú  žiadne symptómy ochorenia?

Vírus bol potvrdený aj u osôb, ktoré nevykazujú žiadne symptómy ochorenia. Pan et al. informuje o rodine, kde boli matka s dieťaťom asymptomatickí, ale ich výsledky RT-PCR boli pozitívne [7]. Hoehl et al. (2020) taktiež nahlásil, že dvaja zo 114 Nemcov, ktorí boli evakuovaní z provincie Hubei 1. februára 2020, boli pozitívne testovaní RT-PCR v dvoch vzorkách z výterov hrdla bez prítomnosti symptómov [8]. Títo dvaja ľudia boli izolovaní v nemocnici vo Frankfurte, kde sa u jedného z nich objavila slabá vyrážka a ľahká faryngitída. Obaja pacienti sa mali naďalej dobre a boli afebrilní 7 dní po prijatí. Možná infekčnosť bola dokázaná vírusovou kultiváciou.

Zou et al. 2020 nahlásil, že množstvo vírusových častíc u pacientov bez symptómov je podobné množstvu u pacientov so symptómami, čo naznačuje, že asymptomatickí a pre-symptomatickí pacienti majú potenciál prenášať ochorenie [6]. Pri štúdii sa tiež zistilo, že pacienti bez symptómov alebo s malým množstvom symptómov mali aspoň 5 dní zaznamenané nízke hladiny vírusovej RNA v orofaryngu [6].

Nahlásený bol aj možný prenos vírusu z asymptomatických pacientov. Bai et al. 2020 informuje o piatich COVID-19 pozitívnych rodinných príslušníkoch, ktorí boli hospitalizovaní s horúčkou a respiračnými symptómami. Prišli do kontaktu s rodinnou príslušníčkou, ktorou bola mladá 20 ročná žena po tom, čo sa vrátila z Wuhanu a nevykazovala žiadne známky ochorenia. Zostala asymptomatická aj počas celého laboratórneho a klinického monitoringu (19 dní) [9].

Komentár ECDC: Nakoľko existujú dostačujúce zdroje, testovanie asymptomatických pacientov pred prepustením z izolácie predstavuje jasný prínos. Keď však berieme do úvahy obmedzené prostriedky pre zdravotnú starostlivosť a laboratóriá počas epidémie COVID-19, testovanie pacientov so symptómami by malo mať prednosť pred testovaním asymptomatických pacientov pred prepustením z izolácie.

Aké testy je možné vykonať na dokázanie, že pacient v minulosti diagnostikovaný ako infekčný, už ďalej infekčný nie je?

ECDC poskytla na svojej stránke nasledovnú radu. Špecifické testy, aktuálne odporúčané WHO pre diagnózu a potvrdenie SARS-CoV-2, sú popísané na nato určenej WHO stránke.

Jeden pozitívny test by mal byť potvrdený druhým RT-PCR overením, so zameraním sa na iný SARS-CoV-2 gén. Jeden negatívny SARS-CoV-2 test (hlavne ak je zo vzorky z horného dýchacieho traktu) alebo pozitívny výsledok testu pre iný patogén dýchacieho traktu SARS-CoV-2 infekciu nevylučuje.

Vysoká hodnota zistená z RT-PCR cyklu (t.j. > 35), získaná ako výsledok RT-PCR pre E-gén, môže byť zapríčinená kontamináciou činidiel pozitívnej kontroly E-génu. V krajinách, kde epidémia ešte nie je rozšírená, by mali byť všetky pozitívne výsledky preto potvrdzované testom zameraným na druhý gén. V krajinách s rozšírenou epidémiou sa postačí zamerať na jeden gén (pozri WHO aktualizované laboratórne postupy). Avšak, potvrdenie pozitívnych výsledkov testov s vysokými CT hodnotami by sa stále malo brať do úvahy vo všetkých regiónoch a krajinách.

Aký je časovo najdlhší zaznamenaný prenos ochorenia z pacienta, ktorý nevykazuje žiadne symptómy?

Na to, aby mohla byť táto otázka zodpovedaná neexistujú postačujúce dôkazy.

Význam pretrvávania vírusovej RNA vs. infekčný vírus?

Vírusová RNA vie v telových tekutinách pretrvávať veľmi dlho. Nemusí to však znamenať, že osoba je stále infekčná. Na dokázanie infekčnosti vírusu je potrebná jeho izolácia vo vírusovej kultúre. Hoehl et al. 2020 informuje o infekčnom víruse u asymptomatických pacientov [8].

V tabuľke nižšie je vytvorený súbor odporúčaní pre ukončenie izolácie COVID-19 pozitívnych pacientov v národných nemocniciach v krajinách, v ktorých sa vyskytuje lokálne prenášačstvo SARS-CoV-2.

  • Napriek niekoľkým  rozdielom v praxi, existuje konsenzus, ktorý kombinuje a) dôkaz eliminácie vírusovej RNA v hornom dýchacom trakte s b) klinickým vymiznutím príznakov
  • Aspoň dve vzorky z horného dýchacieho traktu negatívne na SARS-CoV-2, odobrané v ≥ 24 hodinových intervaloch sú odporúčané na dokumentáciu vymiznutia SARS-CoV-2.
  • U symptomatických pacientov by sa po odstránení príznakov mali odobrať vzorky najmenej sedem dní po ich nástupe alebo po > 3 dňoch bez horúčky.
  • U asymptomatických pacientov infikovaných SARS-CoV-2 by sa mali vykonať testy na dokumentáciu odstránenia vírusu najmenej 14 dní po počiatočnom pozitívnom teste.
  • Taliansko poukazuje na to, že sérologické testy na detegovanie IgG protilátok špecifických pre SARS-CoV-2 sú dôležité.

Tabuľka: Porovnanie súčasných usmernení o de-izolácii prípadov COVID-19

  Pacienti so symptómami ochorenia, hospitalizovaní Pacienti bez symptómov ochorenia, osoby v domácej izolácii
Ministero della salute, Consiglio Superiore di Sanità, Taliansko (28.februára 2020) Pacient s COVID-19 sa považuje za vyliečeného po vymiznutí symptómov a po 2 negatívnych testoch na SARS-CoV-2 v 24 hodinových intervaloch.
Pre pacientov, ktorí sa klinicky zotavia skôr ako po 7 dňoch po prvých prejavoch ochorenia, je potrebný 7 dňový interval medzi prvým a posledným testom. Poznámka: Eliminácia vírusu je definovaná ako vymiznutie vírusovej RNA z telových tekutín pacientov s aj bez symptómov, čo je sprevádzané objavením sa špecifickej IgG protilátky.
Negatívny SARS-CoV-2 RNA test 14 dní po prvom teste (koniec obdobia karantény).
China CDC Diagnostický a liečebný protokol pre COVID-19 pozitívnych pacientov (skúšobná verzia 7, upravená) Prepustení môžu byť pacienti, ktorí spĺňajú nasledovné kritériá: • afebrilní viac ako 3 dni • zlepšené respiračné symptómy • pľúcna snímka zobrazuje značnú absorpciu zápalu • testy nukleovej kyseliny na patogén respiračného traktu sú negatívne následne po sebe (interval testovania ≥ 24 hodín) Po prepustení sa odporúča pokračovať v 14 dňovej izolácii a v zdravotnom monitoringu, nosiť tvárovú masku, prebývať v osobitnej dobre vetranej miestnosti, obmedziť kontakt s rodinnými príslušníkmi, stravovať sa oddelene, dodržiavať hygienu rúk a vyhnúť sa vonkajším aktivitám.
Odporúča sa, aby prepustený pacient chodil na pravidelné prehliadky po 2 a 4 týždňoch.
 
National Centre for Infectious Diseases (NCID) Singapore Prepustenie pacientov s podozrením na COVID-19: link Prepustiť pacienta možno po poradenskom a klinickom vyšetrení (ak je indikované) a s dennými telefonátmi ohľadom zdravotného stavu až do 14.dňa po poslednom možnom vystavení vírusu, za týchto podmienok: • afebrilný ≥ 24 hodín • 2 respiračné vzorky negatívne na SARS-CoV-2 testované PCR v  ≥ 24 hodinovom intervale • Deň choroby od začiatku ≥ 6 • ALEBO • nájdená alternatívna etiológia (napr. chrípka, bakteriémia) • ALEBO • kontakt s prípadom COVID-19 je nepravdepodobný • nepotrebuje hospitalizáciu v nemocnici z iných dôvodov  
CDC USA Dočasné usmernenie týkajúce sa prerušenia preventívnych opatrení ohľadom prenosu a rozdelenia hospitalizovaných pacientov s COVID-19: link Negatívne rRT-PCR výsledky z aspoň dvoch po sebe nasledujúcich nazofaryngeálnych a krčných sterov odobraných v intervale  ≥ 24 hodín od pacienta s COVID-19 (dokopy 4 negatívne vzorky).
A vymiznutie horúčky bez užitia antipyretík, zlepšenie príznakov ochorenia a symptómov.
Poznámka: Toto rozhodnutie sa u každého pacienta uskutoční individuálne v závislosti od daného prípadu po konzultácii s klinickými pracovníkmi a pracovníkmi verejného zdravotníctva.
 
CDC USA Dočasné usmernenie týkajúce sa prerušenia domácej izolácie pre pacientov s COVID-19: link             Negatívne rRT-PCR výsledky z aspoň dvoch následných nazofaryngeálnych a krčných sterov odobraných v intervale  ≥ 24 hodín od pacienta s COVID-19 (dokopy 4 negatívne vzorky) A vymiznutie horúčky bez užitia antipyretík, zlepšenie príznakov ochorenia a symptómov. Toto rozhodnutie sa u každého pacienta uskutoční individuálne v závislosti od daného prípadu po konzultácii s klinickými pracovníkmi a pracovníkmi verejného zdravotníctva.  

Zhrnutie

Pri rozhodovaní o kritériách prepustenia z nemocnice u COVID-19 pozitívnych pacientov, by mali zdravotnícke orgány vziať do úvahy niekoľko faktorov ako – súčasnú kapacitu zdravotného systému, prostriedky laboratórnej diagnostiky a súčasnú epidemiologickú situáciu.

V skorých štádiách šírenia SARS-CoV-2 (obmedzený počet prípadov a žiadny zjavný trvalý prenos ochorenia: prípad 1 a 2 v ECDC’s Rapid Risk Assessment – piata aktualizácia) a bez tlaku na zdravotnícke zariadenia a optimálne laboratórne testovacie kapacity, môžu byť COVID-19 pozitívni pacienti prepustení z nemocnice a presunutí do domácej starostlivosti (alebo iných typov mimo-nemocničnej starostlivosti a izolácie) s ohľadom  na:

· klinické kritériá (napr. bez horúčky viac ako 3 dni, zlepšenie dýchacích symptómov, pľúcne snímky zobrazujúce značnú absorpciu zápalu, žiadna ďalšia potrebná nemocničná starostlivosť z dôvodu inej patológie, klinické zhodnotenie)

 · laboratórne dôkazy vymiznutia vírusu vo vzorkách z dýchacích ciest; 2 až 4 negatívne RT-PCR testy vzoriek z respiračného traktu  (vzorky výterov z nazofaryngu a z krku v intervale ≥ 24 hodín). Testovanie po minimálne 7 dňoch po prvom pozitívnom RT-PCR teste sa odporúča pre pacientov, ktorí sa klinicky zlepšujú skôr.

· Sérológia: objavenie sa špecifických IgG protilátok pri vhodnom sérologickom teste.

V prípade šíriaceho sa ochorenia (scenár 3 a 4 v ECDC’s Rapid Risk Assessment – piata aktualizácia) so stúpajúcim tlakom na zdravotníctvo alebo ak zdravotnícke zariadenia sú už preťažené a kapacita laboratórií je obmedzená, sú určené alternatívne postupy pre prepustenie COVID-19 pozitívnych pacientov.

Prepustenie z nemocnice u ľahkých prípadov nákazy – ak je to klinicky prípustné – môže byť brané do úvahy za predpokladu, že pacienti sú umiestnení do domácej starostlivosti alebo iného typu opatrovateľskej starostlivosti. Po prepustení treba pouvažovať nad ďalšou 14 dňovou  izoláciou s pravidelným zdravotníckym monitoringom (napr. pravidelné prehliadky, telefonáty), za predpokladu, že domov pacienta je vybavený na izoláciu pacienta a pacient prijíma všetky potrebné opatrenia (napr. osobitná izba, ktorá je dobre vetrateľná, nosenie tvárovej masky, obmedzenie blízkeho kontaktu s rodinnými príslušníkmi, osobitné stolovanie, správna očista rúk, žiadne vonkajšie aktivity) na ochranu rodinných príslušníkov a spoločnosti pred infekciou a ďalším šírením SARS-CoV-2.

Kvôli narastajúcim dôkazom o šírení vírusu stolicou zotavujúcich sa pacientov, hlavne detí, sú odporúčané prísne opatrenia osobnej hygieny po prepustení pacienta z izolácie.

Zdroje

1. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID19). Geneva: WHO; 2020. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/whochina-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.

2. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020.

3. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an asymptomatic contact in Germany. New England Journal of Medicine. 2020;382(10):970-1.

4. Cai J, Xu J, Lin D, Yang z, Xu L, Qu Z, et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical Infectious Diseases. 2020.

5. Zhang W, Du R-H, Li B, Zheng X-S, Yang X-L, Hu B, et al. Molecular and serological investigation of 2019- nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerging Microbes & Infections. 2020 2020/01/01;9(1):386-9.

6. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral load in upper respiratory specimens of infected patients. New England Journal of Medicine. 2020.

7. Pan X, Chen D, Xia Y, Wu X, Li T, Ou X, et al. Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious Diseases. 2020 2020/02/19/.

8. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, Kortenbusch M, Cinatl J, Bojkova D, et al. Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China. New England Journal of Medicine. 2020.

9. Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin D-Y, Chen L, et al. Presumed Asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. 2020.

Recommended Posts