CDC: Možnosti liečby pacientov s ochorením COVID-19 (marec 2020)

Originál „Information for Clinicians on Therapeutic Options for COVID-19 Patients“ dostupný online na: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html?fbclid=IwAR2KoyXQ_FX78oYubHGsGajrAluzo_p0hdZPhdQRTA3CHdfEM-DiXu8h-zk

Neexistujú žiadne lieky schválené americkou FDA (Food and Drug Administration) špecificky na liečbu pacientov s COVID-19. Súčasná starostlivosť zahŕňa opatrenia na prevenciu a kontrolu infekcií a podpornú starostlivosť vrátane suplementácie kyslíka a mechanickej ventilácie v indikovaných prípadoch. Stovky klinických štúdií v súčasnosti skúmajú množstvo liekov, ktoré sú schválené na iné indikácie, ako aj niekoľko novo skúmaných liekov. Cieľom článku je poskytnúť informácie o dvoch zo schválených liekov (chlorochín a hydroxychlorochín) a jednom zo skúmaných liekov (remdesivir), ktoré sa v súčasnosti používajú v Spojených štátoch.

Remdesivir

Remdesivir je skúšaný intravenózny liek so širokou antivírusovou aktivitou, ktorý inhibuje replikáciu vírusu pomocou predčasného ukončenia RNA transkripcie. Má in-vitro aktivitu proti SARS-CoV-2, a in-vitro a in-vivo aktivitu proti príbuzným betakoronavírusom.

V súčasnosti existujú štyri možnosti získania Remdesiviru na liečbu hospitalizovaných pacientov s COVID-19 a zápalom pľúc v Spojených štátoch:

  • Dvojito zaslepená, adaptívna štúdia Remdesiviru verzus placeba u pacientov s COVID-19, so súčasným zápalom pľúc a hypoxiou, sponzorovaná Národným inštitútom zdravia (NIH) zahŕňaa netehotných ľudí starších než 18 rokov so saturáciou kyslíka ≤94% alebo na kyslíkovej terapii či mechanickej ventiláci. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705external icon). Kritériá, ktoré vylučujú zo štúdie: hladina alanín aminotransferázy alebo aspartát aminotransferázy 5-krát vyššia než norma, štvrté štádium chronického zlyhania obličiek alebo potreba dialýzy (odhadovaná glomerulárna filtrácia (eGFR) <30);
  • tri dvojfázové, randomizované, otvorené štúdie remdesiviru (5 dní verzus 10 dní verzus štandard) sú prístupné pre ľudí s COVID-19 nad 18 rokov, rádiografickým dôkazom zápalu pľúc a saturáciou kyslíka ≤94% (ťažký stupeň ochorenia https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04292899external icon) alebo >94%  (mierny stupeň ochorenia https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04292730external icon).  Kritériá na vylúčenie zahŕňajú: hladiny alanín aminotransferázy alebo aspartát aminotransferázy 5-krát vyššie než norma, účasť v inej klinickej štúdie zaoberajúcej sa experimentálnou liečbou COVID-19, potreba mechanickej ventilácie alebo klírens kreatinínu 50 ml/min;
  • v oblastiach bez klinických študií, sú pacienti s COVID-19 v Spojených štátoch a iných krajinách liečení remdesivirom nekontrolovane, off-label. Zatiaľ čo sú klinické štúdie rozhodujúce pre stanovenie bezpečnosti a účinnosti tohto lieku, lekári bez prístupu ku klinickým štúdiám môžu požiadať výrobcu remdesiviru na off-label použitie pre pacientov s pneumóniou.: compassionateaccess@gilead.com

Hydroxychlorochín a  chlorochín

Hydroxychlorochín a chlorochín sú perorálne liečivá používané na liečbu malárie a niektorých zápalových ochorení. Chlorochín je používaný najmä pri liečbe malárie a na chemoprofylaxiu, hydroxychlorochín zas na liečbu ochorení ako reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus a porphyria cutanea tarda. Aj keď in-vitro aktivitu proti SARS-CoV, SARS-CoV-2 a iným koronavírusom vykazujú obidve liečivá, ako relatívne účinnejší sa proti SARS-CoV-2 javí hydroxychlorochín. Štúdia v Číne preukázala, že používanie chlorochínu v liečbe COVID-19 prinieslo pacientom klinické aj virologické benefity v porovnaní so skupinou, ktorá chlorochín neužívala, a preto bol chlorochín v Číne zaradený ako odporúčané antivirotikum v liečbe COVID-19. Aj napriek obmedzenému počtu štúdií a dát sa v súčasnosti odporúča chlorochín a hydroxychlorochín na liečbu pacientov s COVID-19 aj v niektorých iných krajinách. Chlorochín aj hydroxychlorochín majú známe nežiadúce účinky, medzi ktoré patrí hlavne kardiotoxicita (predĺženie QT intervalu) pri dlhodobom užívaní u pacientov s renálnou alebo hepatálnou dysfunkciou a imunosupresiou, u pacientov s COVID-19 sú však liečivá údajne dobre tolerované.

V USA aj iných štátoch je vďaka jeho širšej dostupnosti a vyššej in-vitro aktivite proti SARS-CoV-2 podávaný pacientom hydroxychlorochín. Údaje z malej štúdie vravia, že hydroxychlorochín, či už samostatne alebo v kombinácii s azitromycínom, znižoval množstvo SARS-CoV-2 RNA vo vzorkách z horných dýchacích ciest v porovnaní s nerandomizovanou kontrolnou skupinou, ale nekonštatujú klinický prínos pre pacienta. Zároveň sú hydroxychlorochín a azitromycín  spojené s predĺžením QT intervalu a je potrebné ich použitie zvážiť najmä u pacientov s chronickými ochoreniami (napr. renálnou dysfunkciou, hepatopatiami), ako aj u pacientov užívajúcich lieky, ktoré by mohli interakciami vyvolať arytmie.

Momentálne je v klinických skúškach skúmaný účinok hydroxychlorochínu v pre- a postexpozičnej profylaxii SARS-CoV-2 a liečbe pacientov s miernym, stredne závažným a závažným priebehom COVID-19. Viac informácií o plánovaných a prebiehajúcich skúškach nájdete na https://clinicaltrials.gov/ .

Aj keď momentálne neexistuje potrebné množstvo údajov na zostavenie klinických usmernení, niektoré pracoviská v USA používajú dávkovania:  2x 400mg v prvý deň, potom 400 mg denne po dobu 5 dní; 2x400mg v prvý deň, potom 2x200mg denne po dobu 4 dní; 2x600mg v prvý deň, potom 400mg denne po dobu 4 dní.

Ďalšie lieky

Lopinavir-ritonavir nepreukázal v nedávnej klinickej štúdii v Číne nádejnú liečbu pre hospitalizovaných pacientov s pneumóniou. Táto štúdia však bola nedostatočná a lopinavir-ritonavir aktuálne skúma Svetová zdravotnícka organizácia. Ďalších niekoľko liekov podlieha klinickým štúdiám alebo sa zvažuje ich klinické testovanie na profylaxiu a liečbu ochorenia COVID-19 nielen v USA, ale aj v ostatných častiach sveta. Informácie o registrovaných klinických skúškach pre COVID-19 v Spojených štátoch sú k dispozícii na: https://clinicaltrials.gov/external icon.

Recommended Posts